Assurance temporaire | ADN Courtage

Étape 1 sur 5

Catégorie du véhicule

Quel type de véhicule souhaitez-vous assurer ? *

Étape 2 sur 5

Éligibilité & besoin

Avez-vous eu plus de 2 sinistres matériels responsables ou partiellement responsables au cours des 36 derniers mois et/ou 1 sinistre corporel ? *

Non Oui

Avez-vous été résilié(e) pour sinistre par un précédent assureur au cours des 5 dernières années ? *

Non Oui

Avez-vous fait l’objet d’une condamnation pénale pour infraction au Code de la route, alcoolémie ou usage de stupéfiants ? *

Non Oui

Faites-vous partie des malussés à la recherche d’un nouvel assureur ou êtes-vous en attente d’une décision du Bureau central de tarification ? *

Non Oui

Le véhicule à assurer est-il un véhicule de location ? *

Non Oui

Quelle est l’agence de location ? *

Pour quel motif souhaitez-vous une assurance temporaire ? *

Précisez le motif *

Dans quel(s) pays prévoyez-vous de circuler avec le véhicule ? *

Précisez le pays *

Étape 3 sur 5

Conducteur & permis

CivilitéNom *Prénom *

Date de naissance *Ville de naissance *Pays de naissance *

Adresse *

Code postal *Ville *Pays de résidence *

Permis de conduire

Quel permis est concerné par la demande d’assurance temporaire ? *Numéro du permis *

Date d’obtention *Date de validitéPays d’obtention *

Précisez le pays d’obtention du permis *

Au cours des 5 dernières années, avez-vous fait l’objet d’un retrait, d’une suspension ou d’une annulation de permis ? *

Non Oui

Étape 4 sur 5

Véhicule & garantie

(E) Numéro de châssis / numéro de série *(A) Immatriculation *

Pays d’immatriculation *

Précisez le pays d’immatriculation *

(B) Date de première mise en circulation *

(D.1) Marque *(D.3) Modèle / version *

(J.1) Catégorie du véhicule *(P.6) Puissance fiscale (CV) *(F.2) Poids total en charge (kg) *

(S.1) Nombre de places assises *Valeur du véhicule au jour de la souscription *Carte grise barrée ? *

Date à laquelle la carte grise a été barrée *

Souhaitez-vous bénéficier d’une assistance ? *

Oui Non

Date d’effet souhaitée

Date * Heure * Durée d’assurance *

Étape 5 sur 5

Documents & coordonnées

Formats acceptés : PDF, JPG, PNG ou WEBP — 5 Mo maximum par document.

Carte grise * Permis de conduire * Pièce d’identité (CNI ou passeport) *

Adresse e-mail *Numéro de téléphone *

J’accepte que mes informations et documents soient utilisés par ADN Courtage afin d’étudier ma demande. Politique de confidentialité.

Demande d’assurance temporaire

Catégorie du véhicule

Éligibilité & besoin

Conducteur & permis

Permis de conduire

Véhicule & garantie

Date d’effet souhaitée

Documents & coordonnées

Souscription impossible